Queimaduras

Caracteriza-se como lesões no revestimento cutâneo quando exposto a extremos de temperatura ocasionada por agentes térmicos, químicos ou físicos, como calor substâncias corrosivas e irradiação.
São considerados queimados graves os pacientes que apresentam lesões muito extensas (mais de 15% da área corporal) ou localizadas em áreas críticas a face e o períneo.

Classificação das Queimaduras
A gravidade de uma queimadura é avaliada levando-se em conta sua extensão, profundidade, localização, idade do paciente, o agente causador e a presença de doenças associadas.

Extensão e Profundidade
Em termos de profundidade e extensão, são consideradas graves as queimaduras de 2 e 3 graus que tenham atingido uma área de pelo menos 15 a 20% da superfície corpórea. Uma queimadura com extensão maior que 15% da superfície corpórea do adulto, ou maior que 10% na criança, leva ao choque hipovolêmico em poucas horas. São considerados pequenos queimados indivíduos que possuem de 0 a 10% da superfície corporal queimada, os médios queimados possuem de 10 a 20% da superfície corporal queimada e os grandes queimados possuem acima de 20% da superfície corporal queimada

Localização
Quanto a localização as queimaduras das extremidades, face, períneo e grandes articulações, mesmo que em pequena extensão, são consideradas graves.
Quanto a idade as queimaduras de 10 a 15% são consideradas graves em indivíduos de mais de 60 anos ou menores de 2 anos.
Quanto ao agente causador, as queimaduras provocadas por substâncias químicas ou eletricidade são em princípio consideradas graves, pois a exata extensão e profunidade só podem ser avaliadas após vários dias.

Indicação de hospitalização
Crianças com mais de 10% da área queimada
Adultos com mais de 15% da área queimada
Acometimento de face, mãos, pés e região genital.

Profundidade das queimaduras
Lesões de Primeiro grau são classificadas como lesões no nível da epiderme, com manifestações de eritema e edema.
Lesão de Segundo grau são lesões na epiderme e parte da derme, com bolhas ou perda da porção superficial da pele e conservação de elementos dérmicos viáveis. O líquido contido nas bolhas é rico em proteínas plasmáticas, predominando a albumina. O volume acumulado nos tecidos atinge seu ponto máximo 48h após o acidente, quando se inicia a reabsorção.
Lesões de Terceiro grau são lesões que atingem a epiderme e toda a derme, com necrose e destruição de todas as camadas da pele, comprometendo ou não estruturas mais profundas. Geralmente é indolor e requer transplantes de pele.

Avaliação
A regra dos "Nove" é utilizada no tratamento de queimaduras graves como forma de classificação e como meio de condução da reposição hídrica. O corpo é dividido em áreas cujas extensão corresponde a aproximadamente 9% da superfície.

Criança
Em recém-nascidos e crianças, a área maior corresponde à cabeça e a menor, aos membros inferiores, portanto, para cada ano de idade abaixo de 10 anos deve-se diminuir 0,5% para cada perna e adicionar para cabeça.
Cabeça anterior 9%
Cabeça posterior 9%
Tórax anterior 9%
Abdômen anterior 9%
Tórax posterior 9%
Abdômen posterior 9%
Braço e Antebraço anterior e posterior esquerdo 9%
Braço e Antebraço anterior posterior direito 9%
Perna esquerda 14%
Perna direita 14%
Total de 100%

Adulto
Cabeça anterior 4,5%
Cabeça posterior 4,5%
Tórax anterior 9%
Abdômen anterior 9%
Tórax posterior 9%
Abdômen posterior 9%
Braço e Antebraço anterior e posterior esquerdo 9%
Braço e Antebraço anterior posterior direito 9%
Perna esquerda 18%
Perna direita 18%
Há autores que acrescentam 1% ao percoço, ou as genitais.
Total de 100%

Fisiopatologia
Após um trauma térmico o corpo entra em estado hipermetabólico, com elevado consumo de oxigênio, acentuado gasto de energia e grave catabolimo. Nas primeiras 24 horas há uma aumento da permeabilidade capilar, permitindo o extravazamento de substâncias coloidais pelos poros do endotélio capilar, tornando o sangue mais viscoso, essa perda de plasma pode levar a desidratação severa e conseguentemente ao choque hipovolêmico.
Esse extravazamento do plasma para região extravascular, causa edema, reduz a quantidade do sangue nos vasos, ocasionando insuficiência renal, o corpo se utiliza de mecanismo de compensação para tentar manter o fluxo adequado de volume circulante,para isso as glandulas supra-renais liberam a aldosterona que permite a excreção renal de potássio e retenção de sódio, a hipófise libera o hormônio antidiurético mantendo seus níveis elevados por vários dias um efeito disso é a presença de oligúria, também há um aumento da resistência vascular periférica devido a liberação de noradrenalina e outras substâncias vasoativas.
Uma das complicações observadas pacientes queimados é o aparecimento de distúrbios hidroeletrolíticos, caracterizado por acidose metabólica levando a uma estado toxêmico.
Surgem alterações hematológicas ocasionadas pelo aumento do hematócrito devido a diminuição do volume plasmático circulante. O aumento da viscosidade sanguínea leva a estase da microcirculação, que se agrava pelo aumento da agregação plaquetária.
A pele perde sua função de barreira semipermeável, permitindo a perda de calor por evaporação que em grandes queimados pode chegar a mais de 200ml/h.
A lesão térmica permite a entrada de microorganismos patógenos causando infecções locais ou sistêmicas o que pode agravar o estado clínico do doente.
A prevenção contra infecção e a correção das complicações que surge no trauma térmico como anemia e hipoalbuminemia, distúrbios eletrolíticos e sangramento gastrintestinal por úlceras agudas, são indispensáveis para elevar o prognóstico.

Atendimento

• Realizar refriamento da área queimada com soro fisiológico, importante não exceder cinco minutos por área para não ocasionar hipotermia;
• Remover restimentas e protege-lo com campos estéreis;
• Observar sinais de obstrução de vias aéreas; fazer intubação traqueal e ventilação mecânica;
• Providenciar acesso venoso central;
• Fazer sondagem vesical de demora para controle rigoroso de diurese;
• Administrar vacina antitetânica em pacientes não vacinados;
• Reposição volêmica;
• Tratamento da dor;
• Suporte nutricional;
• Fazer curativo;
• Prevenir desidratação e perda de calor com a utilização de plástico estéril sobre a área quemada.

Assitência de enfermagem

• Observar padrão respiratório;
• Manter vias aéreas permeável;
• Administrar oxigênio umidificado;
• Monitorar sinais vitais;
• Manter paciente aquecido e área corpórea queimada protegida;
• Passar sonda vesical de demora;
• Pesar o paciente diariamente;
• Controlar diurese; quantidade, cor, aspecto da urina;
• Evitar líquidos por via oral nas primeiras 24horas.